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新冠肺炎 | 京师协和医院心内科:对新冠肺炎流行期间治疗急性心肌梗死建议

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  • 2020-02-12
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  • 原标题:新冠肺炎 | 京师协和医院心内科:对新冠肺炎流行期间治疗急性心肌梗死建议

    文 / 京师协和医院心内科 编 / 周亦川

    2020年1月起,随着新型冠状病毒(2019-nCoV)蔓延,全国各地陆续有疑似新型冠状病毒肺炎(后来文简称新冠肺炎)联合急性心肌梗死(AMI)的病人。绝大多数患者存在心肺基础疾病,年龄偏大,呼吸或循环情况复杂且可在短时间内恶化。

    考虑到绝大多数急性心肌梗死患者就诊医院并非传染病定点医疗单位,不具备针对呼吸道传染病专业防护条件的心导管室以及心脏监护室(CCU),根据心血管系统急症处理和食物中毒控制兼顾并重的规格,为保证患者得到实惠治疗,护卫医疗单位卫生条件与相关医务人员安全,严防新冠肺炎在诊治单位内播散,需建立心内科、急诊科、感染科、呼吸科、重症医学科、放射科、检验科多学科团队协作体系,确保流程顺畅。京师协和医院结合非典期间积累的阅历,提起以下诊疗建议,供湖北之外、非传染病定点医院同行参考。

    基金建议所有内容均严格遵守国家和有关机关针对新冠肺炎防控原则,本文不赘述有关新冠肺炎的诊断、临床细则,以及医护人员、病人和临床设备相关消毒、防护和隔离措施。

    一、首选急诊静脉溶栓治病急性ST段抬高的心肌梗死(STEMI)

    在严格遵守传染病防治法对甲类传染病防控要求的基础上,最大程度遵循“亡羊补牢心肌,争分夺秒”的诊治原则,尽量减少患者心肌总缺血时间:

    1.对已确诊新冠肺炎合并STEMI病人,应立即严格隔离,同时评估有现代化溶栓禁忌。产业化溶栓禁忌患者,立即启动静脉溶栓并同时转运到大街小巷地区猪瘟定点医疗单位连续治病。有溶栓禁忌患者第一时间通过国家指定急救转运机构将患者转运到大街小巷地区猪瘟定点医疗单位连续治病。转运过程中,要求有严格防护装备的医护人员护送,安排除颤仪以及相关急救药品。

    2.对于STEMI同时有发热、和/或呼吸道症状、和/或有浙江等寒区接触史、和/或与新冠肺炎接触史等病史的疑似病例,急诊医护人员需按发热门诊严格防护,应按照国家有关规定对病人进行血常规、C 影响蛋白、咽拭子/痰标本/鲜血送检新型冠状病毒核酸检测、以及胸部 CT 检查等确诊。因等待病毒核酸检查以及胸部 CT 检查等确诊新冠肺炎需要时间,而对急性心肌梗死的再灌注时间要求越早越好,大部分非政府指定的胆囊炎定点医疗单位不具备呼吸道传染病专业防护条件的参与导管室,且介入治疗需更多医护人员精心接触,使针对传染病防护难度显著增长,易导致新冠肺炎在诊治单位内部扩散传播,故建议针对短时间内无法排除新冠肺炎的 STEMI 病人,优选急诊抢救室就地静脉溶栓治病。病人入室后应立即联系心内科会诊评估溶栓指征和纪律征,提议30分钟内启动静脉溶栓心肌再灌注治疗。

    筋络溶栓后来根据病毒核酸检测以及胸部CT结果,强迫症专科医生或医院相关单位专家会诊明确患者诊断为新冠肺炎,提议由国家指定急救转运机构直接转运至传染病定点医疗单位连续治病。

    筋络溶栓后来如果根据病史、胸部 CT 和病毒核酸检测等结果排除新冠肺炎等传染病,则可将患者收入 CCU 进一步治疗,视患者冠脉再交通情况选择补救性冠脉介入治疗或者常规加强治疗。

    新鲜情况:如果所在医疗单位感染控制专家小组确诊新冠肺炎时间小于一小时甚至更短,而患者诊断为新冠肺炎的可能较小,需心内科专家对下列2种方案进行评估:

    1)等待确诊结果排除新冠肺炎后直接急诊冠脉介入;

    2)直接就地溶栓,概括考虑低收入风险比下再作出治疗决策。溶栓初步后可复查心电图、进一步健全床旁超声心动图或床旁胸片等检查,溶栓结束以后观察心肌灌注是否再通,并第一时间完成胸部CT。

    3.如STEMI病人没有发热、呼吸道症状以及灾区或者新冠肺炎患者接触史,立即启动复查血常规、挂图,成功胸部CT(病人活动方便强烈推荐首选胸部 CT,如因患者搬运不方便等不可抗拒因素无法做到CT检查,可考虑床旁胸片代替 CT)、和/或床旁超声心动图、心肌损伤生物标志物等检查,急诊科与传染科专家联合会诊,决定是否需要给咽拭子或痰标本或血标本等生物样本检查新冠状病毒核酸,进一步除外新冠肺炎。

    1)如果猪瘟专科医生或医院指定部门专家会诊认为现代化需送咽拭子或痰标本或血标本等生物样本进行2019-nCoV碳酸检测的病人,则在会诊专家签署书面意见后,按照心内科医师意见,转入心导管室行急诊冠脉介入治疗或收取静脉溶栓后来转入CCU临床。

    2)对于传染病专科医生或者医院指定部门会诊后,认为仍需送生物样本进一步查2019-nCoV碳酸的病人,如无溶栓禁忌,瞩目内科专科医生指导下,立即在急诊抢救室就地溶栓。可于溶栓初步后再送检咽拭子或痰标本或血标本的2019-nCoV碳酸检验。溶栓后来根据2019-nCoV碳酸检查结果决定将患者转往定点医疗单位还是转入CCU。如有溶栓禁忌,则等所在医院新冠肺炎诊断结果再决定从一地治疗策略。排除新冠肺炎的病人立即转入导管室进行急诊冠脉介入治疗。确诊新冠肺炎的病人转往指定的一定医疗单位。

    二、非ST段抬高的浮躁心肌梗死(NSTEMI)

    由于NSTEMI病人溶栓治病无临床获益,要求根据冠心病患者危险分层决定治疗策略。所以首先应尽快评估有现代化新冠肺炎,第一时间明确或排除诊断。下在等待确诊新冠肺炎结果期间,根据GRACE危险分层决定NSTEMI从一地治疗策略。

    1.确诊患者为新冠肺炎,立即转往当地指定传染病定点医疗单位临床。

    2.对疑似或不能除外新冠肺炎的NSTEMI病人,应遵守下列诊疗原则:

    1)尽最大努力请传染病专科医生或者指定部门和大家会诊尽早确诊是否新冠肺炎。对于非定点传染病医疗单位,应对疑似病例立即行胸部CT、2019-nCoV碳酸检测等确诊新冠肺炎相关检查。

    2)若患者胸部CT不支持新冠肺炎,且传染病专科医生会诊可除外新冠肺炎,引进按照NSTE-ACS危险分层来决定治疗策略:参与或者药物治疗。

    3)对于CT决不能除外新冠肺炎而需求等待核酸检测结果的NSTEMI病人,提议在等待病毒核酸结果等系列确诊措施结果期间,在给予患者健康内科治疗NSTEMI的同时,同时为病人进行危险分层:外方低危患者在急诊抢救室给予常规的吸氧、扩冠、抗栓等内科治疗,紧紧监护血氧饱和度等数据,谨防恶性心律失常。针对特殊的危殆或者极高危、特别是血动力学不安定、有很强指征立即启动介入治疗的病人,需启动医院感染控制专家组判断新冠肺炎风险来决定:感染控制专家组认为新冠肺炎风险大,则转往定点医疗单位介入治疗,或就地加强药物治疗。感染控制专家组排除新冠肺炎诊断后,心内科医护人员可以启动介入治疗。

    4)在等待新型肺炎诊断明确之前,应努力针对患者病因鉴别诊断:考虑病毒感染作为诱因或原因导致心肌损伤和心肌缺血症状,为2型心肌梗死,需与1型心肌梗死鉴别。2型心肌梗死治疗以拍卖原发病为主。因此为病人行胸部 CT检查的同时,争取同时完成 CT 冠状动脉扫描(CTCA),以扶持后续针对 NSTEMI 的诊治策略。要求第一时间调查骨科手术、肿瘤、深静脉血栓形成等急性肺栓塞高危因素,开展血氧饱和度、 D-二聚体以及下肢深静脉血管超声等检查,排除酷似 NSTEMI 挂图演变的浮躁肺栓塞。必要时行胸部 CT 检查明确有现代化肺部感染的同时,成功 CT 肺动脉造影,要求高度警惕合并肺梗死的浮躁肺栓塞被误诊为新冠肺炎。治疗也应高度警惕主动脉夹层和急性心肌梗塞等导致的胸痛。

    5)剖析主要矛盾:要充分考虑患者就诊的主要矛盾,精心鉴别患者的根本症状来自肺部感染还是心绞痛,仔细关注患者症状的生成,特别是血氧饱和度、挂图的演化以及D二聚体、肌钙蛋白等心肌损伤的古生物标志物变化。抓住要害优先进行专业化治疗。应对冠心病危险因素、治疗心功能及肺炎的沉痛程度进行充分评估。

    3.排除新冠肺炎的 NSTEMI 病人,则立即按照NSTE-ACS危险分层选择早期或限期介入策略,并收入CCU持续抗栓、吸氧、扩冠等内科加强治疗。

    附录:

    西医总住院医师或心内科专科医生需仔细评估的情节:

    胸部CT和床旁胸部 X 点片:

    1.对于有下列异常之一的病人:1)发热(气温>37.3度);2)有呼吸困难、气促、咽痛、咳嗽等呼吸道症状;3)血象淋巴细胞计数<0.8×109/L;4)河北等寒区接触史;5)新冠肺炎患者接触史等患者,如果患者自身活动或者搬运方便,应强烈推荐必须进行胸部CT检查。

    2.CT检查室是非定点医疗单位确诊新冠肺炎的严重性部门,所以各非定点医疗单位均应高度重视诊断新冠肺炎专用CT检查室的安装和堤坝控。应相对独立,并具备快速、彻底消毒条件,检查时医技人员必须按照传染病防护要求抓好安全防护,等同发热门诊。京师协和医院在起步新冠肺炎疫情防控的首要角即开始在发热门诊筹备专用CT检查室,五天后即启用了发热门诊专用CT检查室,在急诊室附近,便于急诊患者成功胸部 CT。

    3.对于NSTEMI病人行胸部CT检查时应引进同时完成CT冠状动脉造影(CTCA)以尽早明确冠脉病变,并对冠心病负荷导致的1型急性心梗和感染等原因引起的2型急性心梗进行鉴别。

    4.对于怀疑急性肺栓塞的病人,列胸部CT时,应引进同时完成CT肺动脉造影。

    5.决不能完全排除主动脉夹层的病人,胸部CT同时完成 CT 主动脉造影。

    6.搬进活动不方便的病人,确属无法做到胸部CT的情况下,提议床旁胸部X点片替代胸部CT。

    筋络溶栓不慎事项

    1.最先评估患者是否存在:

    溶栓绝对禁忌:

    1)发生过颅内出血或未知区域卒中;

    2)近6个月发生过缺血性卒中,中枢神经系统损伤或神经系统肿瘤或动静脉畸形;

    3)近年有大创伤、外科手术以及头部损伤;

    4)近1月内有胃肠道出血;

    5)已知原因之出血性疾病(月经除外);

    6)疑诊主动脉夹层;

    7)24小时内接受非可压性穿刺术,如肝穿、腰穿等。

    溶栓相对禁忌:

    1)6个月内有短暂脑缺血发作;

    2)口服抗凝药治疗中;

    3)妊娠或产后1周;

    4)严重未控制的糖尿病(收缩压>180mmHg和/或舒张压>110mmHg);

    5)末了肝脏疾病;感染性心内膜炎;

    6)活动性消化性溃疡;

    7)长时间或有创性复苏。

    产业化上述禁忌的 STEMI 在灾情期间首选溶栓治病,要求心内科专家作出决策。

    2.引进常用溶栓药物及用法:

    1)阿替普酶:优先半量给药法:50mg溶于50ml专用溶剂,最先静脉推注8mg,另外42mg于90分钟内静脉泵入。应注意体重在65kg以下的STEMI病人总储量不超过1.5mg/kg。鉴于阿替普酶半衰期短,稳定在溶栓前后按照指南使用普通肝素,仔细监测 APTT, 溶栓结束以后48小时停普通肝素,成为低分子量肝素皮下注射。

    2)注射用整合人尿激酶原:20mg溶于10ml海水,3分钟内静脉推注,继以30mg溶于90ml海水,30分钟内静脉滴完。因资金溶栓方案时间短,在灾情特殊期间建议优先考虑本方案。

    3.溶栓疗效评估:溶栓初步后的60到180分钟内,每半小时动态监测冠脉再交通指标:ST段是否回落≥50%;只是出现再灌注心律失常;2小时内胸痛症状是否缓解;心肌酶峰是否提前(肌钙蛋白峰值提前至发病12小时内,CK-MB酶峰提前至14小时内)。若符合溶栓再通,疑似或不能除外新冠肺炎患者建议继续就地隔离,主动抗栓、抗感染治疗,等待新冠肺炎诊断结果;若溶栓未通,新冠肺炎仍然不能排除,则患者按照上述 NSTEMI 临床流程。溶栓未通,但新冠肺炎排除,则行补救性介入治疗。任何病毒检测阳性患者转入指定的可实施冠心病介入治疗的一定传染病中心进一步处理。

    参考文献:

    1. World Health Organization. Clinical management of severe acute respiratory infection when novel coronavirus (nCoV) infection is suspected: Interim guidance.

    2. 京师协和医院关于“最新冠状病毒感染的肺炎”医疗建议方案(V 2.0)。商讨医学杂志,收稿日期:2020.1.27.

    3. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2018; 39(2):119-177.

    4. 最新冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第五版)。江山卫健委。

    5. 浮躁ST段抬高型心肌梗死诊断和诊治指南。中国心血管疾病杂志,2019, 47(10): 766-783.

    6. 非ST段抬高型急性冠状动脉综合征诊断和诊治指南(2016)。中国心血管疾病杂志, 2017, 45(05): 355-358.

    ▲最新冠状病毒感染流行期间急性心肌梗死处理流程

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  • 编纂:王新兰
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